O QUE FAZER QUANDO O PLANO DE SAÚDE RECUSA A COBERTURA DO PROCEDIMENTO?

Por Priscila de Aquino Gomes

As operadoras de planos de saúde costumam, frequentemente, se recusar a cobrir alguns procedimentos médicos, mesmo quando o paciente possui a expressa indicação médica. Essa recusa, segundo às operadoras, se baseia na cláusula de exclusão contratual, em razão de determinado procedimento não se enquadrar no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS – Agência Nacional de Saúde.

Essa prática é considerada abusiva e afronta o Código de Defesa do Consumidor. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já pacificou tal entendimento através das súmulas 95, 96 e 102, não prevalecendo a negativa da cobertura de determinado tratamento e/ou procedimento.

No entanto, mesmo com esse entendimento já pacificado, as operadoras continuam a negar a cobertura a diversos procedimentos, forçando o consumidor a buscar as vias judiciais para garantir o seu direito.

Deste modo, para que o consumidor possa obter a cobertura do procedimento pela operadora do plano de saúde, necessário que tenha a recusa por escrito, assim como o pedido médico.

Exija seus direitos! Lembrando que, cada caso deve ser analisado de acordo com as suas peculiaridades, sendo necessário sempre consultar um advogado para dar maiores informações.

Priscila de Aquino Gomes
OAB/SP 394.519